Καρκινοσ ορθου

Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται όταν ο όγκος φαίνεται να είναι σχετικά αρχικού σταδίου και πλήρως εξαιρέσιμος χειρουργικά αλλά ανευρίσκεται στο παθολογικό παρασκεύασμα να έχει διηθήσει τους λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση η ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με ήπια χημειοθεραπεία με χάπια (capectabine) μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής.

Το βραχύ σχήμα προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας καθιερώθηκε από τους Σουηδούς. Περιλαμβάνει ακτινοθεραπεία για 5 διαδοχικές ημέρες με 25 Gy και χειρουργική επέμβαση 5 ημέρες μετά. Σουηδικές και Ολλανδικές μελέτες έδειξαν ότι αυτή η στρατηγική μειώνει την τοπική υποτροπή και φαίνεται να αυξάνει και την επιβίωση. Το βραχύ σχήμα δεν εφαρμόζεται συχνά εκτός από όγκους του ορθο-σιγμοειδούς ή σε ειδικές ενδείξεις.

Το μακρό σχήμα ακτινοθεραπείας έχει την διπλή περίπου δόση (50 Gy) και δίνεται συνήθως σε 25-28 δόσεις που κρατουν έως 6- 10 εβδομάδες. Το χειρουργείο γίνεται 6 εβδομάδες με 3 μήνες μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας διότι η θεραπεία συνεχίζει να δουλεύει μετά το τέλος των συνεδριών. Το βραχύ και το μακρό σχήμα είναι ισοδύναμα όσον αφορά την τοπική υποτροπή και την επιβίωση όμως το μακρό σχήμα έχει τα εξής πλεονεκτήματα. 1) Σε 20% των ασθενών μπορεί να πετύχει πλήρη εξαφάνιση του όγκου (complete remission) οπότε αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην χειρουργηθούν (να μπουν στο WATCH & WAIT protocol) ή να χειρουργηθούν με τοπική εκτομή TEMS σύμφωνα με την μελέτη GRECARR 2. 2) Σε όγκους που είναι τοπικά εκτεταμένοι (LARC -Locally Advanced Rectal Cancer) και απειλείται το όριο χειρουργικής εκτομής CRM τότε οτ μακρό σχήμα ακτινοθεραπείας μπορεί να κατεβάσει το στάδιο του όγκου ("Downstaging") κια να επιτρέψει εκτομή με "καθαρά" όρια. Σήμερα η πλειοψηφία των ασθενών υποβάλλεται σε μακρό σχήμα προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας.

Γνωρίζουμε τώρα πια ότι τοπική εκτομή μετά από ακτινοθεραπεία είναι εφικτή ακόμα και σε στάδια μεγαλύτερα από Σταδιο Ι όταν οι ασθενείς και οι όγκοι που θεραπεύονται είναι επιλεγμένοι με επιστημονικά κριτήρια. Υπάρχουν πολλές μελέτες πάνω στο αντικείμενο, η πιο πρόσφατη από την Γαλλία και την ομάδα του πρωτοπόρου καθηγητή Roullier (Φωτογραφία), από τον οποίο είχα την τύχη να εκπαιδευτώ. Η μελέτη είναι η GRECARR 2 και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν το 2020. Τι μας λέει η μελέτη ? Οτι σε επιλεγμένους όγκους σταδίου Τ2 και Τ3 μπορούμε

α) να εφαρμόσουμε ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία

β) σε όσους όγκους παρουσιάσουν συρρίκνωση να εφαρμόσουμε τοπική ενδοσκοπική εκτομή.

Σε παρακολούθηση επί 5 χρόνια των ασθενών δεν βρέθηκε διαφορά ούτε στην τοπική υποτροπή ούτε στην πενταετή επιβίωση. Η επιλογή των όγκων πρέπει να γίνεται με αυστηρά κριτήρια, επίσης αν δεν υπάρχει αρχική καλή ανταπόκριση στην ακτινοθεραπεία τότε μπορεί να καταστεί τελικά αναγκαία η ριζική επέμβαση. Ομως βγαίνει από αυτή την μελέτη , που χρηματοδοτήθηκε από το Εθνικό Κέντρο Καρκίνου της Γαλλίας ένα σημαντικό μήνυμα ελπίδας -ότι έχουμε επιστημονικά αδιάσειστα δεδεομένα ότι για ένα μεγάλο τμήμα ασθενών με καρκίνο του ορθού η συνδυασμένη θεραπεία με ακτινο-χημειοθεραπεία και ενδοσκοπική χειρουργική TEMS / TAMIS είναι πια θεραπεία πρώτης γραμμής και πρέπει να προσφέρεται.

Τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ένα πρωτοποριακό πρψτόκολλο που για πρώτη φορά εφαρμόσθηκε από την διάσημη Βραζιλιάνα ογκολόγο Angelita Habr Gama (Φωτογραφία) . H Habr Gama ήταν η πρώτη που τόλμησε να υποστηρίξει ότι μπορεί κάποιοι καρκίνοι του ορθού να θεραπεύονται χωρίς χειρουργείο αλλά μόνο με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Το απέδειξε αυτό με δουλειά πάνω σε χιλιάδες ασθενείς και τώρα είναι αποδεκτό, και εφαρμοζόμενο σε όλη την Ευρώπη . Φυσικά αυτό το πρωτόκολλο Watch and Wait δεν είναι για όλους τους καρκίνους αλλά για εκείνους τους πιο τυχερούς που είναι περίπου το 15-20% και οι οποίοι μετά από ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία έχουν πλήρη απόκριση (complete clinical response). Σε αυτές τις περιπτώσεις αντί να προχωρήσουμε άμεσα σε χειρουργείο περιμένουμε με παρακολούθηση και εάν ο όγκος υποτροπιάσει χειρουργούμε. Εάν δεν υποτροπιάσει τότε αυτοί οι ασθενείς δεν φτάνουν ποτέ στο χειρουργείο.