ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ



Η εκκολπωματική νόσος είναι μια πού συχνή κατάσταση του εντέρου. Η λέξη “κατάσταση” χρησιμοποιείται σκόπιμα γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχουν εκκολπώματα στο έντερο που είναι τελείως ασυμπτωματικά, οπότε ο πιο σωστός όρος είναι “εκκολπωμάτωση”. "Εκκολπωματίτιδα" είναι η φλεγμονή των εκκολπωμάτων. Η εκκολπωματίτιδα παρουσιάζεται με πολλές μορφές και επιπλοκές για αυτό και η θεραπεία εξαρτάται κατά περίπτωση από το τί προβλήματα έχουν δημιουργηθεί.



ΤΙ ΕΙΝΑΙ



Τα εκκολπώματα είναι μικρές σακκοειδείς προεκβολές από βλεννογόνο οι οποίες προβάλλουν δια μέσου το μυικού χιτώνα του εντέρου. Σε μερικές περιπτώσεις τα εκολπώματα αρχίζουν να φλεγμαίνουν και δημιουργούν “εκκολπωματίτιδα”.Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν συμπτώματα. Τα εκκολπώματα είτε ανακαλύπτονται τυχαία σε κολονοσκόπηση είτε, στο αντίθετο άκρο, όταν δημιουργήσουν κάποια επιπλοκή. Η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει ανάμεσα στις ακόλουθες περιπτώσεις.



ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ



Τι δημιουργεί τα εκκολπώματα? Είναι άγνωστο αλλά υπάρχουν θεωρίες που υποστηρίζουν ότι χρόνια αύξηση των πιέσεων μέσα στο έντερο που προκαλείται από δυσκοιλιότητα είναι υπεύθυνη. Η διατροφή που είναι φτωχή σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά) προδιαθέτει σε εκκολπώματα. Για αυτό η πιο κοινή συμβουλή που δίνεται σε ασθενείς με εκκολπωμάτωση είναι να έχουν διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και συμπληρώματα φυτικών ινών. Τελευταία υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να υπάρχουν γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση της πάθησης.



ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ



Η εκκολπωματική νόσος αυξάνεται στις δυτικές κοινωνίες. Δημοσιεύσαμε στο King's College μια μελέτη το 2008 όπου βρήκαμε ότι υπάρχει μεγάλη αύξηση στην Αγγλία που είναι ανεξάρτητη από την τυχόν γήρανση του πληθυσμού (Int J Colorectal Dis . 2008 Jun23(6):619-27. Diverticular disease increases and effects younger ages: an epidemiological study of 10-year trends Santhini Jeyarajah, Savvas Papagrigoriadis). Επίσης φάνηκε και μία μετατόπιση της ηλικίας των ασθενών σε μικρότερες ηλικίες. Ακόλουθες διεθνείς μελέτες επιβεβαίωσαν τα ευρήματα μας. Είναι άγνωστο που ακριβώς οφείλονται οι αλλαγές αυτές αλλα δημιουργούν ανησυχία για το μέλλον των ασθενών με την πάθηση.


ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΝΕΟΙ



Οπως ήδη είπαμε υπάρχουν πολλές επιστημονικές ενδείξεις ότι η εκκολπωματική νόσος μετατοπίζεται στους νέους ανθρώπους. Δεν είναι πια η νόσος των γιαγιάδων μας. Καθημερινά βλέπουμε στο ιατρείο μας νέους ανθρώπους , στην δεκαετία των πενήντα, των σαράντα αλλά και των τριάντα με οξεία εκκολπωματίτιδα. Ο νεώτερος ασθενής μου προσήλθε σε ηλικία 23 ετών! Είναι άγνωστο που οφείλεται το φαινόμενο αλλά έχει γεννήσει το ερώτημα εάν χρειάζεται διαφορετική θεραπεία. Υπάρχουν μελέτες που δημιουργούν ενδείξεις ότι οι νέοι πάσχουν από συχνότερες και βαρύτερες επιπλοκές εκκολπωματίτιδας, ειδικά οι άνδρες. Αυτό έχει οδηγήσει κάποιους να συστήνουν συχνότερα χειρουργική επέμβαση σε όσους είναι κάτω των 50. Αυτό δεν αποτελεί ακόμα οδηγία, όμως οι νέοι άνθρωποι ζητούν οι ίδιοι πολύ συχνότερα χειρουργική επέμβαση σαν λύση του προβλήματος τους. Η σύσταση σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει σύμφωνα με τις τρέχουσες επιστημονικές οδηγίες να εξατομικεύεται μετά από αναλυτική συζήτηση με τον ασθενή.



ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ



Μελέτες σε διδύμους έχουν δείξει ότι υπάρχει μεγάλος ρόλος της κληρονομικότητας στην δημιουργία εκκολπωμάτων. Αυτό πιθανολογείται ότι σχετίζεται με την σύνθεση του κολλαγόνου του εντέρου που είναι επίσης γενετικά καθοριζόμενη. Αλλες μελέτες βρήκαν ότι περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας συμβαίνουν κατά συρροή σε κάποιες οικογένειες. Πρόσφατη αμερικανική μελέτη δημοσιευμένη στο Nature Genetics έκανε εκτεταμένη ανάλυση του γονοδιώματος εκατοντάδων χιλιάδων ανθρώπων και βρήκε 39 loci (γονίδια) σχετιζόμενα με την δημιουργία εκκολπωματίτιδας τα οποία ήταν πριν άγνωστα.

Επομένως υπάρχει ισχυρή γενετική προδιάθεση για την δημιουργία εκκολπωμάτων. Αυτό όμως δεν αλλάζει το γεγονός ότι παράγοντες όπως η διατροφή και άλλοι επίσης επηρεάζουν την πάθηση. Είναι καλό όμως να γνωρίζουν οι ασθενείς την πλήρη εικόνα, ειδικά εκείνοι που μου λένε συχνά με απορία "πως το έπαθα εγώ αυτό που ακολουθώ σωστή διατροφη" η απάντηση είναι ότι υπάρχουν γενετικοί παράγοντες που δεν ελέγχουμε.



ΕκκολπωματΙτιδα -φλΕγμων



Η εκκολπωματίτιδα είναι φλεγμονή του εντέρου, συνήθως του σιγμοειδούς κόλου. Το αίτιο θεωρείται ότι είναι λοίμωξη από μικρόβια με δημιουργία περι-κολικού αποστήματος, όμως το γιατί συμβαίνει δεν είναι κατανοητό. Ερευνα στο King’s College από την ομάδα μας βρήκε αυξημένη έκφραση της σεροτονίνης, ενός νευροδιαβιβαστή που ελέγχει την κινητικότητα του εντέρου, σε περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας. Η θεραπεία είναι με αντιβιοτικά που μπορεί να είναι είτe από το στόμα είτε ενδοφλέβια , ανάλογα με την σοβαρότητα της κλινικής εικόνας. Η εκκολπωματίτιδα σχεδόν πάντα αντιμετωπίζεται συντηρητικά χωρίς χειρουργείο, υπάρχουν όμως υποτροπές.



Περι-εκκολπωματικό απόστημα



Δημιουργία αποστημάτων και συριγγίων είναι συχνή μετά από εκκολπωματίτιδα. Αν τα αποστήματα είναι μικρά, μέχρι 4-5 εκατοστά, τότε αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά. Μεγαλύτερα αποστήματα μπορούν να παροχετευθούν με παρακέντηση με καθοδήγηση αξονικού τομογράφου. Μεγάλα αποστήματα που δημιουργούν περιτονίτιδα μπορεί να χρειαστούν χειρουργείο. Αν ένα απόστημα χρονίσει μπορεί να δημιουργήσει συρίγγιο, δηλαδή αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα στο παχύ έντερο και σε άλλα όργανα όπως η κύστη (ορθοκυστικό συρίγγιο) ή ο κόλπος (ορθοκολπικό συρίγγιο). Η δημιουργία συριγγίων είναι σοβαρή επιπλοκή που χρειάζεται χειρουργείο.



ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ HINCHEY I -II



Η εκκολπωματίτιδα μπορεί αν προχωρήσει να προκαλέσει περιτονίτιδα που χαρακτηρίζεται από έντονο κοιλιακό πόνο, πυρετό και ανεβασμένους φλεγμονώδεις δείκτες στις εξετάσεις αίματος. Ανάλογα με την βαρύτητα η περιτονίτις από εκκολπώματα έχει κατηγοριοποιηθεί σε Hinchey 1-4. Στα στάδια Hinchey 1-2 υπάρχει μόνο τοπικό απόστημα χωρίς πύον στη κοιλιά και η θεραπεία είναι μόνο με αντιβιοτικά..



ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ HINCHEY III



Στο στάδιο Hinchey 3 υπάρχει ελεύθερο πύον στην κοιλιά. Η παραδοσιακή θεραπεία ληταν εκτομή του σιγμοειδούς κόλου με κολοστομία (επέμβαση Hartmann’s). Η σύγχρονη άποψη όμως είναι ότι η καλύτερη επέμβαση είναι η περιτοναική πλύση (Laparoscopic Peritoneal Lavage – LPL) που είναι μία επέμβαση χωρίς εκτομή του εντέρου από την οποία ο ασθενής αναρρώνει μέσα σε 48 ώρες. Πρόσφατα μία ερευνητική εργασία απο το King’s (Scarpinata & Papagrigoriadis) επιβεβαίωσε ότι το LPL είναι αποτελεσματική θεραπεία που δεν χρειάζεται να ακολουθηθεί από άλλη εγχείρηση.



ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ HINCHEY IV



Στο στάδιο Hinchey 4 υπάρχει διάτρηση του εντέρου και κοπρανώδης περιτονίτις. Εκεί χρειάζεται εκτομή του εντέρου και ή επέμβαση Hartmann με κολοστομία ή η εναλλακτική λύση με αναστόμωση του εντέρου και προφυλακτική ειλεοστομία. Ερευνες εχουν αποδείξει ότι είναι καλύτερα να αποφεύγεται η κολοστομία και να προτιμάται η αναστόμωση με ειλεοστομία. Η διαφορά είναι ότι η ειλεοστομία είναι απλό να κλείσει με μια μεσαία επέμβαση λίγες εβδομάδες αργότερα ενώ η κολοστομία χρειάζεται μια μείζονα επέμβαση που έχει ένα κίνδυνο επιπλοκών και την κατάληξη της κολοστομίας σε μόνιμη. Για αυτό πρέπει όσο είναι δυνατόν να αποφεύγεται η τέλεση επέμβασης Hartmann με κολοστομία. Για αυτό είναι καλύτερα αυτές οι επεμβάσεις να γίνονται από εξειδικευμένο χερουργό εντέρου παρά από γενικό χειρουργό



ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ



Μία πιο σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η οξεία αιμορραγία από εκκόλπωμα η οποία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Αντιμετωπίζεται με μεταγγίσεις και τοποθέτηση αιμοστατικών clips στα αιμορραγούντα αγγεία. Αν αυτό δεν δουλέψει τότε γίνεται επείγουσα αγγειογραφία με εμβολισμό του αιμορραγούντος αγγείου. Αν δεν σταματήσει, τότε χρειάζεται επείγουσα εγχείρηση και κολεκτομή. Δυστυχώς η αιμορραγία από εκκολπώματα μπορεί να υποτροπιάσει και αν συμβεί αυτό συνιστάται η επιλεκτική εγχείρηση και εκτομή του νοσούντος τμήματος. Δεν υπάρχει άλλος γνωστός τρόπος πρόληψης της αιμορραγίας. Υπάρχει αυτή τη στιγμή ένα ερευνητικό πρωτόκολλο της ομάδας μας στο King’s College που μελετά την επιλεκτική ενδοσκοπική απολίνωση με μεταλλικά κλιπς (clipping) των εκκολπωμάτων σαν μέθοδο πρόληψης της υποτροπής της αιμορραγίας. Υπάρχουν εδείξεις ότι αυτή η μέθοδος μπορεί να καθιερωθεί σύντομα.



ΣΙΓΟκαιουσα ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ



Κάποιες φορές η εκκολπωματίτιδα δεν περνάει τελείως, και συνεχίζει για εβδομάδες ή μήνες να δίνει συμπτώματα αλλά και ανεβασμένους φλεγμονώδεις δείκτες όπως λευκά, ουδετερόφιλα, CRP, φλεγμονή στην αξονική τομογραφία. Τα επεισόδια εμφανίζονται να υποχωρούν με τα αντιβιοτικά αλλά μέσα σε λίγες εβδομάδες υποτροπιάζουν. Αυτή η μορφή λέγεται σιγοκαίουσα εκκολπωματίτιδα (smouldering diverticulitis) και είναι επίνδυνη για επιπλοκές. Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά για μακρότερο διάστημα, αγωγή με μεσαλαζίνη, στενή κλινική παρακολούθηση, επαναληπτικούς δείκτες φλεγμονής και αξονική τομογραφία, δίαιτα χαμηλού υπολείμματος (χωρίς φυτικές ίνες) και αν δεν καταλαγιάσει τελείως τότε υπάρχει ένδειξη για χειρουργείο για να αποφευχθούν οι επιπλοκές.



ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ



Η εκκολπωματίτις μπορεί να υποτροπιάσει μήνες ή χρόνια μετά την πρώτη προσβολή. Η πλειοψηφία των υποτροπών πάντως συμβαίνει μέσα σε 2 χρόνια από την πρώτη προσβολή. Δεν υπάρχει ευθεία συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό και τη σοβαρότητα των επιπλοκών, πάντως και οι ασθενείς και οι γιατροί αρχίζουν και σκέφτονται το χειρουργείο με τον αυξανόμενο αριθμό των προσβολών. Τα αντιβιοτικά συνήθως ελέγχουν προσωρινά την κατάσταση αλλά δεν προφυλάσσουν από τις υποτροπές. Υπάρχουν ερευνητικές αποδείξεις ότι νέοι άνδρες (κάτω των 50) είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών αλλά οι λόγοι δεν είναι γνωστοί. Οι επιδημιολογικές αποδείξεις όμως είναι αρκετά ισχυρές ώστε να συνιστάται πιο εύκολα το χειρουργείο σε αυτή την ομάδα.



ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ SUDD



Σε πολλούς ασθενείς που παθαίνουν εκκολπωματίτιδα όλα τα σημεία της φλεγμονής υποχωρούν αλλά τα συμπτώματα επιμένουν. Αυτά ειναι άτυπα, κυρίως κοιλιακός πόνος και διαταραχή κενώσεων. Η επιμονή συμπτωμάτων παρά την υποχώρηση της φλεγμονής δεν είναι ξεκάθαρο γιατί υπάρχει αλλά μια θεωρία είναι η αισθητήρια διαταραχή των νευρικών απολήξεων του εντέρου με μετα-φλεγμονώδη υπερευαισθησία. Η μορφή αυτή της νόσου λέγεται Συμπτωματική Μη-Επιπλεγμένη (SUDD - Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease) Η θεραπεία των χρονίων συμπτωμάτων είναι δύσκολη διότι δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά και διάφορα φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αντιμετωπίσουν κάθε σύμπτωμα. Η SUDD μοιάζει με το είδος Σύνδρομου Ευερέθιστου Εντέρου μετά από λοιμώδη γαστρεντερίτιδα (Post Infectious IBS) . Αν και πολλοί ασθενείς σε αυτή την κατάσταση ζητούν εγχείρηση πρέπει αυτό το βήμα να μελετηθεί πολύ γιατί δυστυχώς κάποιες φορές τα συμπτώματα μπορεί να υποτροπιάσουν μετά την εγχείρηση. Ο στόχος είναι οι περισσότεροι ασθενείς με SUDD να αποφεύγουν το χειρουργείο.



ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ



Οπως είναι φυσικό όλοι οι ασθενείς ελπίζουν να θεραπευθούν χωρίς να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Σε 90% των περιπτώσεων αυτό είναι πράγματι δυνατόν. Υπάρχουν κάποια φάρμακα και άλλα συντηρητικά μέσα για μείωση της πιθανότητας χειρουργείου? Η απαντηση είναι, ναι , υπάρχουν. Υπάρχουν τέσσερα είδη θεραπείας που μπορούν να δοθούν • Αντιβιοτικά • Μεσαλαζίνη • Ινες • Προβιοτικά Τα αντιβιοτικά αποτελούν την γεινκή θεραπεία όων των επεισοδίων εκκολπωματίτιδας και σε μεγάλο ποσοστό έχουν αποτέλεσμα αλλά…υπάρχει ένα αλλά! Τα αντιβιοτικά έχουν ένα περιορισμένο χρόνο δράσης. Μπορούν να κάνουν την κρίση εκκολπωματίτιδας να υποχωρήσει αλλά μετά από λίγες ημέρες χάνουν την αποτελεσματικότητα τους. Τα μικρόβια γίνονται ανθεκτικά και παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών δεν έχει αποτελέσματα. Τα τελευταία χρόνια, κάποιοι ειδικοί προχώρησαν ακόμα περισσότερο να αμφισβητήσουν εάν πρέπει να δίνονται καν αντιβιοτικά σε εκκολπωματίτιδα, μια και υπάρχουν αρκετές μελέτες , όπως αναλύεται στο άρθρο των Peery & Stollman ότι δεν είναι αναγκαία. Ενα μή απορροφήσιμο αντιβιοτικό , η Ριφαξιμίνη (Rifacol) είναι δημοφιλές σε ορισμένες χώρες (Ιταλία , Ελλάδα) και καθόλου σε άλλες (Βρετανία, Ολλανδία κλπ) σε σχήμα μία εβδομάδα κάθε μήνα για πρόληψη της υποτροπής εκκολπωματίτιδας. Οι μελέτες για την ριφαξιμίνη είναι μεθοδολογικά αδύναμες και πολλοί ειδικοί (μεταξύ των οποίων και εγώ) δεν συμφωνούν με την συνεχή καταστροφή τηε μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου που προκαλεί. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η ριφαξιμίνη είναι αποτελεσματική για την πρόληψη.



ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗ



Υπάρχει μεγάλη βιβλιογραφία ότι ένα παλαιό φάρμακο για κολίτιδα, η μεσαλαζίνη, βοηθά επίσης στην θεραπεία της εκκολπωματίτίδας. Η μεσαλαζίνη κυκλοφορεί σε πολλές μορφές (Salofalk, Asacol, Pentasa κλπ) και είναι γενικά ασφαλές και καλά ανεκτό φάρμακο. Ποια μορφή μεσαλαζίνης είναι καταλληλότερη για κάθε ασθενή αποφασίζεται από τον ειδικό γιατρό. Μια πρόσφατη συστηματική έρευνα επιβεβαίωσε ότι η μεσαλαζίνη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπών στην εκκολπωματίτίτδα (δείτε εδώ). Μια άλλη συστηματική μελέτη επιβεβαίωσε ότι η μεσαλαζίνη μπορεί εκτός από την πρόληψη των υποτρπών να μειώσει επίσης τα χρόνια συμπτώματα (δείτε εδώ). Η μεσαλαζίνη ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις όπου η εκκολπωματίτιδα έχει προκαλέσει και κολίτιδα. Αυτό συμβαίνει σε κάποιες περιπτώσεις και αυτή λέγεται εκκολπωματιτική κολίτιδα ή διάμεση κολίτιδα (segmental colitis). Η διάγνωση της γίνεται με κολονοσκόπηση και βιοψίες. Κολονοσκόπηση και βιοψίες πρέπει να γίνεται μετά την οξεία φάση σε όλες τις εκκολπωματίτιδες και μέσα στα πλαίσια της νέας ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ DICA η οποία συνιστάται από διεθνείς ειδικούς για ορθολογική θεραπεία της εκκολπωματίτιδας.



ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ



Η χορήγηση μεγάλου ποσοστού ινών στην δίαιτα έχει θεωρηθεί για δεκαετίες σαν καλή πρόληψη για την εκκολπωματική νόσο. Η ευεργετική επίδραση αυτή θεωρείται σήμερα ότι όντως υπάρχει αλλά όχι πια ότι η δίατα είναι ο κύριος παράγοντας – έχεουν βρεθεί και πολλοί άλλοι. Μια μεγάλη μελέτη σε 690,000 γυναίκες στην Βρετανία βρήκε ότι οι ίνες μείωναν την εμφάνιση εκκολπωματικής νόσου και ότι τα δημητριακά (cereals) και φρέσκα φρούτα είχαν καλύτερη επίδραση από τα πράσινα λαχανικά και τις πατάτες. Σήμερα εξακολουθούμε να συνιστούμε δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε ίνες στην εκκολπωματική νόσο αλλά ξέρουμε ότι και άλλοι παράγοντες όως κληρονομικότητα, η γήρανση του τοιχώματος του εντέρου, το κάπνισμα κ.α. έχουν επίσης αρνητική επίδραση.



ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ



Τα προβιοτικά είναι μίγματα μικροβίων τα οποία χορηγούνται με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου. Σε απλουστευμένη περιγραφή, το έντερο περιέχει πολλά δισεκατομμύρια μικρόβια με μεγάλη ποικιλία ειδών και πληθυσμών. Τα διάφορα είδη μικροβίων δεν επηρεάζουν αρνητικά τον οργανισμό, αντίθετα έχουν ευεργετικές δράσεις, όταν βρίσκονται σε συγκεκριμένες ισορροίες και αναλογίες. Οταν η ισορροπία των μικροβιακών πλυθυσμών του εντέρου διαταραχθεί τότε επέρχεται υπερανάπτυξη κάποιων επιβλαβών ειδών, όπως τα αναερόβια κ.α. Αυτή η διαταραχή της χλωρίδας (του μικροβιώματος όπως λέγεται σήμερα) θεωρείται ότι εμπλέκεται σε πολλές παθήσεις, όχι μόνο του εντέρου αλλά και όλων των συστημάτων. Οι θεραπείες με προβιοτικά δοκιμάζονται για όλες τις παθήσεις σήμερα. Δεν είναι όμως όλα τα προβιοτικά ίδια και δεν έχουν όλα αποδείξεις με επιστημονικές μελέτες για την θεραπευτική τους δράση. Στην εκκολπωματίτιδα έχουν δοκιμασθεί αρκετά προβιοτικά με ενδείξεις οφέλους (δείτε εδώ)



ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΟ KING'S COLLEGE


Δικές μας μελέτες στο King’s College απέδειξαν ότι α) υπάρχει διαταραχή των βακτηρίων του εντερικού μικροβιώματος στην εκκολπωματική νόσο β) οτι είναι δυνατόν ειδικά προβιοτικά σε υψηλή συγκέντρωση ( L. rhamnosus, E. faecium, L. acidophilus, and L. plantarum) και τα οποία είναι ζωντανά (σε αντίθεση με άλλα προβιοτκά) να βελτιώσουν τα συμπτώματα σε εκκολπωματική νόσο . Δεν δουλεύουν όλα τα προβιοτικά αλλά μόνον εκείνα για τα οποία έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι επιβιώνουν το γαστρικό οξύ και περνάνε στο έντερο όπου και δρούν (δείτε εδώ). Για περισσότερες πληροφορίες πάνω στην εκκολπωματική νόσο μπορείτε να ακολουθήσετε αυτόν τον σύνδεσμο με ένα βίντεο με συνέντευξη μου πάνω στην πάθηση.


ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ



Το πότε χειρουργούμε την εκκολπωματίτιδα παραμένει αντικείμενο συζητήσεων και οι διεθνείς οδηγίες λένε ότι πρέπει να εξατομικεύεται η απόφαση. Από το 2007 έχω ιδρύσει στο Λονδίνο την μοναδική στον κόσμο Κλινική Εκκολπωματικής Νόσου (Diverticular Disease Clinic) με σκοπό να εκλογικεύσω την ιατρική θεραπεία της πάθησης και να μειώσω όσο είναι δυνατόν τις μη απαραίτητες εγχειρήσεις. Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από την μελέτη της διεθνούς ερευνητικής δουλειάς συναδέλφων από όλο τον κόσμο με πολλούς από τους οποίους έχω διοργανώσει διεθνή συνέδρια, αλλά και μέσα από δικές μας ερευνητικές προσπάθεις για 20 χρόνια. Ομως οι ενδείξεις για χειρουργείο δεν είναι πάντα σαφείς. Οι διεθνείς επαγγελματικές ενωσεις πρόσφατα συνιστούν εξατομίκευση της απόφασης ανάλογα με την αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης, του ιστορικού και του κινδύνου κάθε ασθενούς. Μετά από ένα επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιτδας χρειάζεται παρακολούθηση διότθ υπάρχει κίνδυνος 20-30% νέου επεισοδίου στα επόμενα 2 χρόνια. Γίνεται έλεγχος με εργαστηριακές εξετάσεις και σε κάποιες περιπτώσεις δίδεται αγωγή όπως περιγραφεται σε άλλες παραγράφους.



ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ



Υπάρχουν κάποιοι ασθενείς με εκκολπωματική νόσο που δεν θα αποφύγουν το χειρουγείο. Το ποιός ασθενής θα χειρουργηθεί δεν είναι απλή απόφαση και για αυτό οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines) δεν καθορίζουν αυστηρά κριτήρια αλλά απαιτούν από τον χειρουργό να αποφασίσει με βάση εξατομικευμένα κριτήρια για κάθε άρρωστο. Ασθενείς με επαπειλούμενες επιπλοκές ή με πολλά ή με σοβαρά επεισόδια είναι οι κύριοι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση είναι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων λαπαροσκοπική σιγμοειδεκτομή. Η λαπαροσκοπική επέμβαση έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες ότι έχει πλεονεκτήματα στην χειρουργική της εκκολπωματικής νόσου και προτιμάται. Η επέμβαση λύνει το πρόβλημα της εκκολπωματίτιδας αλλά δεν αποκλείει τελείως την πιθανότητα νέας προσβολής στο μέλλον, περίπου 15% των ασθενών μπορεί κάποια χρόνια μετά να υποτροπιάσουν.

Η δημιουργία κολοστομίας (επέμβαση Hartmann) αποφεύγεται σήμερα και γίνεται μόνο σε επείγουσες επεμβάσεις κοπρανώδους περιτονίτιδας.



ΣΥΡΙΓΓΙΑ



Οταν η εκκολπωματίτιδα γίνει χρόνια και δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά τότε σε κάποιες περιπτώσεις σχηματίζεται ένα χρόνιο απόστημα. Ο οργανισμός προσπαθεί να απαλλαγεί από το απόστημα και ο τρόπος που βρίσκει είναι με την δημιουργία συριγγίων. Τα συνηθέστερα συρίγγια είναι με την ουροδόχο κύστη - ορθοκυστικά συρίγγια ή με τον κόλπο - ορθοκολπικά συρίγγια. Ομως επί χρονίας φλεγμονής η εκκολπωματίτιδα κάνει και αυτόματα συρίγγια με λεπτό έντερο ή με το δέρμα. Τα συρίγγια αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση έπειτα από αρχική φάση σταθεροποίησης και καταπολέμησης της λοίμωξης.



ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑΣ



Η εκκολπωματική νόσος έχει τεράστιες οικονομικές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας. Σε μελέτη που έκανε η ομάδα μου στην Αγγλία το 5% του προυπολογισμού του χειρουργικού τμήματος ξοδευόταν για την αντιμετώπιση της εκκολπωματικής νόσου, σαν συνδυασμός της νοσηλείας σε θαλάμους και μονάδα εντατικής θεραπείας, έξοδα για ενδοσκοπήσεις , ακτινολογικές εξετάσεις, παρακολούθηση και επανεισαγωγές.



ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ



Η εκκολπωματική νόσος έχει μεγάλες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής με πολλαπλούς τρόπους. Οι ασθενείς που υφίστανται επείγουσα χειρουργική συχνά καταλήγουν με κολοστομία η οποία επηρεάζει την ζωή τους. Επανειλημμένα επεισόδια, νοσηλείες, αγωγές με αντιβιοτικά, ακτινολογικές και ενδοσκοπικές εξετάσεις επηρεάζουν την προσωπική , οικογενειακή και επαγγελματική ζωή. Οι ασθενείς με SUDD αντιμετωπίζουν χρόνια συμπτώματα που δημιουργούν άγχος και ανασφάλεια. Η ομάδα μου από το 2003 είχαμε πρώτοι δημοσιεύσει τα αποτελέσματα της εκκολπωνατικής νόσου στην ποιότητα ζωής (Colorectal Dis . 2003 Jul5(4):320-3. Diverticular disease has an impact on quality of life -- results of a preliminary study. L T Bolster, S Papagrigoriadis ), από τότε άλλες μελέτες επανέλαβαν τα ευρήμτα μας. Ακόμα ένας λόγος για να εντείνουμε τις προσπάθειες μας να βελτιώσουμε την πρόγνωση αυτής της πάθησης.


ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ



Στην εκκολπωματική νόσο η διατροφή πρέπει να περιέχει πολλά φρουτα και λαχανικά. Μια μεγάλη επιδημιολογική μελέτη από τους Strate et al, από την Αμερική σε πάνω από 46,000 ανθρώπους που παρακολουθήθηκαν άνω της δεκαετίας με σκοπό να συσχετίσει τον κίνδυνο εκκολπωματίτίδας με την διατροφή βρήκε τα εξής. Ανθρωποι που έτρωγαν Western Diet, δηλαδή πολύ κόκκινο κρέας , γαλακτομικά με υψηλά λιπαρά και επεξεργασμένα δημητριακά είχαν 55% υψηλότερο κίνδυνο να πάθουν εκκολπωματίτίδα από αυτούς που ακολουθούσαν διατροφή Prudent Diet. Η διατροφή αυτή περιέχει πολλά φρούτα, λαχανικά και ακατέργαστα δημητριακά. Αρα η διατροφή είναι ένας σχετικά εύκολος τρόπος να μειώσουμε τον κίνδυνο να προσβληθούμε από εκκολπωματίτίδα. Ο καφές, το τσάι και το αλκόλ σε λελογισμένη χρήση επιτρέπονται.



ΞΗΡΟΙ ΚΑΡΠΟΙ



Η συχνότερη ερώτηση που μου κάνουν οι ασθενείς μου με εκκολπωματίτίδα είναι εάν πρέπει να αποφεύγουν ξηρούς καρπούς και σπόρους . Σύμφωνα με παλαιές δοξασίες, από την δεκαετία του 1950, μπορεί να προκαλέσουν εκκολπωματίτίδα. Τονίζω σε όλους ότι αυτές οι δοξασίες είναι λάθος και αντίθετα οι ξηροί καρποί είναι ακίνδυνοι και μέρος της υγιενής δίαιτας που πρέπει να ακολουθούν οι πάσχοντες από εκκολπώματα. Για να πεισθούν οι πλέον ανήσυχοι μπορούν να διαβάσουν τις συμβουλές της Mayo Clinic που επισημαίνει ότι δεν υπάρχει καμμία επιστημονική βάση σε αυτούς τους περιορισμούς. Μελέτη σε 47,000 άνδρες από το Washington University δεν βρήκε καμμία απόδειξη ότι ξηροί καρποί και σπόρια έχουν σχέση με επιπλοκές εκκολπωμάτων . Η Cleveland Clinic κατατάσσει τις απόψεις για τους ξηρούς καρπούς ανάμεσα στους μεγάλους μύθους που διαδίδονται χωρίς βάση . Η American Gastroenterological Association σε οδηγίες του 2015 λέει ότι δεν υπάρχει επιστημονική βάση να αποφεύγονται οι ξηροί καρποί και σπόροι . Μπορούν λοιπόν όλοι οι ασθενείς με εκκολπώματα να τρώνε άφοβα καρύδια, αμύγδαλα, φουντούκια, φυστίκια και άλλους καρπούς καθώς και ντομάτες . Φυσικά όταν υπάρχει πρόσφατο επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτίδας χρεοάζεται μία προσωρινή αποχή, για 3 ή 4 εβδομάδες, από τροφές με ίνες, αλλά μόλις καταλαγιάσει η φλεγμονή επιβάλλεται η σταδιακή επανεισαγωγή ινών, φρούτων , λαχανικών και ξηρών καρπών, καθώς όλες αυτές οι τροφές έχουν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες.



ΚΑΠΝΙΣΜΑ



Υπάρχει πληθώρα από ασθένειες και παθολογίες που είτε προκαλούνται είτε ενισχύονται από το κάπνισμα. Εάν δεν φτάνουν αυτές για να διακόψει κάποιος αυτή την συνήθεια τότε ας επισημάνουμε ότι το κάπνισμα είναι και μέιζων παράγων επιδείνωσης της εκκολπωματίτιδας. Ειχα την τύχη να το δημοσιεύσω πρώτος σε κλινική μελέτη το 1999 (Papagrigoriadis S, Macey L, Bourantas N, Rennie JA. Smoking may be associated with complications in diverticular disease. Br J Surg. 1999 Jul86(7):923-6.) Η μελέτη αυτή έδειξε ότι σε ασθενείς που έχουν εκκολπώματα το κάπνισμα τριπλασιάζει τον κίνδυνο εκκολπωματίτιδας. Από τότε ο επιβλαβής ρόλος του καπνίσματος στα εκκολπώματα επιβεβαιώθηκε σε πολλές άλλες μελέτες. Γιατί ισχύει αυτό? Πιστεύουμε ότι το κάπνισμα έχει κατασταλτικό ρόλο στους μηχανισμιύς ανοσίας του εντέρου και για αυτό ευνοεί τις μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονές. Αρα ένα από τα πλούστερα (αλλά όχι και ευκολότερα για πολλούς) που μπορεί να κάνει κάποιος με εκκολπώματα για να αποφύγει τις υποτροπές είναι η άμεση και πλήρης διακοπή του καπνίσματος.


ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ



Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά είτε σαν τακτική θεραπεία για ρευματολογικά και ορθοπεδικά προβλήματα είτε σαν υποκατάστατα παυσίπονων για ημικρανίες, πόνους περιόδου κ.α. Είναι γνωστές από παλιά οι παρενέργειες τους στο στομάχι οι οποίες προλαμβάνονται με παράλληλ χρήση άλλων φαρμάκων που αναστέλλυν το γαστρικό οξύ. Λιγότερο γνωστό στον πολύ κόσμο είναι ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δημιουργούν φλεγμονή και έλκη στο λεπτό και το παχύ έντερο και έχουν βλαπτική επίδραση σε διάφορες εντερικές παθήσεις. Αυτό ισχύει και για την εκκολπωματική νόσο. Αρκετές μελέτες καθώς και η μελέτη της δικής μας ομάδας από το King's College Hospital ( Colorectal Dis . 2014 Jun16(6):O189-96. Increased diverticular complications with nonsteriodal anti-inflammatory drugs and other medications: a systematic review and meta-analysis C L Kvasnovsky 1, S Papagrigoriadis, I Bjarnason) έδειξαν ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών από εκκολπώματα και πρέπει να αποφεύγονται.

Τηλ 210 6198476