Το κύριο σύπτωμα είναι ο δυνατός πόνος ο οποίος μπορεί να εμφανίζεται κατά την επίσκεψη στην τουαλέττα ή και να είναι συνεχής μέρα και νύχτα. Υπάρχει σε κάποιες περιπτώσεις και μικρή ποσότητα αίματος. Η ραγάδα συχνά δεν είναι δυνατόν να βρεθεί στην κλινική εξέταση επειδή ο ασθενής πονά τόσο πολύ που δεν μπορεί να ανεχθεί την εξέταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αναγκαίο να γίνει εξέταση υπό αναισθησία.

Ο λόγος είναι ότι η περιοχή του πρωκτού είναι πολύ ευαίσθητη και επέρχεται ένας δυνατός σπασμός των σφιγκτήρων μυών. Αυτό έχει σαν συνέπεια την μειωμένη ροή αίματος στην ραγάδα, και αυτό προκαλεί δυσχέρεια επούλωσης.

Ολες οι θεραπείες αποσκοπούν στην λύση του σπασμού. Τα παλαιότερα χρόνια η πρακτική ήταν η σφιγκτηροτομή ή η διαστολή του δακτυλίου. Και οι δύο αυτές εγχειρήσεις είχαν σαν παρενέργεια την ακράτεια σε ποσοστό 5-15% των περιπτώσεων και για αυτό έχουν εντελώς εγκαταλειφθεί σήμερα από τους ειδικούς χειρουργούς εντέρου-ορθού. Η θεραπεία εξαρτάται σήμερα από το άν η ραγάδα είναι οξεία ή χρόνια.Οξεία είναι η ραγάδα μέσα σε 8 εβδομάδες από την πρώτη παρουσίαση. Απο εκεί και πέρα ορίζεται σαν χρόνια. Ευκολότερη είναι η θεραπεία στο στάδιο της οξείας.

α) Η πρώτη θεραπεία είναι με αλοιφές νιτρωδών. Αυτές περιέχουν σαν δραστική ουσία GTN το οποίο διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία και χαλαρώνει τους σφιγκτήρες μύες. Αυτό αυξάνει την κυκλοφορία του αίματος και προωθεί την επούλωση. Χρειάζεται θεραπεία για 8 εβδομάδες και η επιτυχία είναι 80%. Αν δεν υπάρξει επούλωση με βελτίωση συμπτωμάτων προχωράμε σε ενέσεις. Οι αλοιφές πιθανόν σε κάποιους ασθενείς να έχουν σαν παρενέργεια τους παροδικούς πονοκεφάλους (λόγω διαστολής των αγγείων του κεφαλιού), συνήθως περνάνε σε 2-3 μέρες με χρήση λίγης παρακεταμόλης.

β) Ενέσεις μυοχαλαρωτικής τοξίνης. Περιέχουν την τοξίνη του Clostridium Botulinum που παραλύει μερικώς τους μύες για 2-3 μήνες και επιφέρει με τον ίδιο τρόπο βελτίωση της αιμάτωσης και επούλωση. Η θεραπεία έχει ποσοστό επιτυχίας γύρω στο 80%.

Σε Οξεία Ραγάδα οι ενέσεις γίνονται με τοπική αναισθησία , ανώδυνα, στο ιατρείο μου. Δεν υπάρχει λόγος για γενική αναισθησία εκτός εάν η ραγάδα είναι χρόνια και απαιτείται και εξαίρεση ουλώδους ιστού. Η ένεση μπορεί να επαναληφθεί 2η ή 3η φορά μέσα σε διάστημα 3 -4 μηνών και η συνολική αποτελεσματικότητα είναι πάνω από 90%.

α) Εκτομή ραγάδας (Fissurectomy) Ο όρος είναι παραπλανητικός. Αυτό που αφαιρείται είναι περιττός ουλώδης ιστός ο οποίος συσσωρεύεται γύρω από την ραγάδα και θεωρείται ότι είναι ένας επιπλέον λόγος μη επούλωσης. Η fissurectomy συνδυάζεται με επαναληπτικές ενέσεις.

β) Δημιουργία κρημνού Σε επίμονες περιπτώσεις μη επούλωσης ραγάδας αυτή μπορεί να καλυφθεί με δημιουργία ενός δερματικού κρημνού ο οποίος καλύπτει την ραγάδα και αυτή επουλώνεται μέσα σε 2 εδομάδες. Είναι μια εξειδικευμένη επέμβαση με πολύ καλά αποτελέσματα για δύσκολες περιπτώσεις. Συμπέρασμα Η ραγάδα είναι ένα δύσκολο πρόβλημα που όμως θεραπεύεται αν ακολουθηθεί μια στρατηγική όπως περογράφεται πιο πάνω. Σε καμμία περίπτωση δεν πρέπει να γίνεται στις μέρες μας σφιγκτηροτομή ή διαστολή δακτυλίου γιατί οι άρρωστοι που θα πάθουν σαν παρενέργεια ακράτεια κοπράνων θα βρεθούν με ένα πιο δυσκολο πρόβλημα. Ο κρημνός είναι επίσης απαραίτητος όταν έχει προηγηθεί αποτυχημένη επέμβαση ραγάδας με οπίσθια σφιγκτηροτομή η οποία καταλήγει σε μία μόνιμη οπίσθια πληγή με συρίγγιο, που αποκαλείται "παραμόρφωση κλειδαρότρυπα -Keyhole deformity".

Το Τρισδιάστατο Ενδο-ορθικό Υπερηχογράφημα - 3D EUS είναι πολύ χρήσιμο στην διάγνωση και θεραπευτικό σχεδιασμό της ραγάδας διότι

α) Απεικονίζει όχι μόνο την επιφανειακή ραγάδα αλλά και την εν τω βάθει ουλοποίηση της χρόνιας ραγάδας

β) Απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια τον έσω και έξω σφιγκτήρα παρέχοντας μεγάλη ασφάλεια σε οποιαδήποτε θεραπεία

γ) Διαγιγνώσκει τυχόν βλάβη σφιγκτήρων από προηγούμενη θεραπεία ή από τοκετό

δ) Διαγιγνώσκει τυχόν άλλες συνυπάρχουσες παθολογίες όπως συρίγγια ή αιμορροίδες, που μπορεί να προκαλούν συμπτώματα συγχεόμενα με της ραγάδας

ε) παρέχει πληροφορίες για το πάχος, την ανατομία και την κατάσταση των σφιγκτήρων για ορθή εφαρμογή των ενέσεων.

α) Σφιγκτηροτομή : Η έσω πλαγία σφιγκτηροτομή είναι μια θεραπεία που εφαρμόστηκε για πολλά χρόνια πρίν την ανακάλυψη των φαρμακολογικών θεραπειών με καλά αποτελέσματα στην ραγάδα όσον αφορά την αντιμετώπιση του πόνου. Δυστυχώς όμως ενέχει ένα αναπόφευκτο κίνδυνο ακράτειας αερίων και ακόμα και κοπράνων, ειδικά σε γυναίκες με ιστορικό τοκετών. Αν και ο κίνδυνος είναι μικρός γιατί να διακινδυνεύσει ένας νέος άνθρωπος να πάθει ακράτεια δια βίου ενώ υπάρχει σήμερα δυνατόιτητα θεραπείας άνω του 90% με φάρμακα? Οσο για το υπόλοιπο ποσοστό υπάρχει πάντα η δημιουργία κρημνού που είναι πολύ αποτελεσματική για χρόνιες ραγάδες χωρίς να προκαλεί ακράτεια. Η φωτογραφία δείχνει την εικόνα του έσω σφιγκτήρα μετά σφιγκτηροτομή με μεγάλο έλλειμμα. Πολλοί καλοί χειρουργοί την εφαρμόζουν ακόμα αλλά προσωπικά πιστεύω ότι η σφιγκτηροτομή έχει κλείσει τον ιστορικό της κύκλο και πρέπει να εγκαταλειφθει.

β) Διαστολή πρωκτού Peter Lord Αυτή η μέθοδος είναι πολύ επιθετική διότι περιλαμβάνει μία μεγάλη διαστολή του πρωκτού με τέσσερα δάκτυλα υπό αναισθησία η οποία σπάει ταυτόχρονα και κυκλοτερώς τις ίνες και του έσω και του έξω σφιγκτήρα. Είναι φυσικά αποτελεσματική για τον πόνο της ραγάδας διότι οι σφιγκτήρες δεν μπορούν πλέον όχι σπασμό να έχουν αλλά ούτε φυσιολογική σύγκλειση. Ο κίνδυνος ακράτειας με αυτή την μέθοδο είναι πολύ μεγάλος και τα αποτελέσματα μη αναστρέψιμα. Πρέπει να εγκαταλειφθεί.

γ) Καυτηριασμός ραγάδας με Laser: Ο απλός καυτηριασμός της ραγάδας είτε με laser είτε με διαθερμία είτε όπως αλλιώς το μόνο που καταφέρνει είναι ο καθαρισμός του ουλώδους ιστού. Ως εδώ αυτό δεν είναι κακό αλλά εάν δεν συνδυαστεί με κάποια μέθοδο χαλάρωσης του σφιγκτήρα -τοξίνης ή GTN τότε δεν πρόκειται να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα και θα έχει υποτροπή. Ενα άλλο "ατύχημα" που ενίοτε συμβαίνει είναι η εφαρμογή laser με υπερβάλλοντα ζήλο που οδηγεί στο κάψιμο και ακολούθως διάσπαση του έσω σφιγκτήρα. Στην ουσία σε αυτές τις περιπτώσεις λαμβάνει χώρα μια ακούσια σφιγκτηροτομή , η οποία όμως γίνεται στην έκτη ώρα (οπίσθια) και άρα έχει μεγαλύτερο κίνδυνο ακράτειας από την πλαγία σφιγκτηροτομή.