περιεδρικο συριγγιο



Τα περιεδρικά συρίγγια είναι ένα δύσκολο χρόνιο πρόβλημα που απαιτεί εξειδίκευση και σωστή στρατηγική για την οριστική θεραπεία. Το St. Mark’s Hospital ιδρύθηκε κάποτε ειδικά για την θεραπεία των συριγγίων.



τι ειναι και πωσ δημιουργειται



Συρίγγιο ονομάζεται μια αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα σε δύο επιθηλιακές επιφάνειες. Επιθηλιακή είναι μια επιφάνεια που σκεπάζεται από επιθήλιο, τέεοιες είναι το δέρμα, οι βλεννογόνοι στόματος, εντέρου, κόλπου, βρόγχων κλπ. Περιεδρικό συρίγγιο (fistula in ano) είναι μιά αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα στο δέρμα (εξωτερικό στόμιο του συριγγίου) και είτε ένα απόστημα είτε τον πρωκτό ή ορθό (εσωτερικό στόμιο του συριγγίου). Αν το συρίγγιο δεν έχει εσωτεριό στόμιο τότε λέγεται τυφλό και δεν μας απασχολεί ιδιαίτερα γιατί όλα τα τυφλά συρίγγια κλείνουν μόνα τους σχετικά σύντομα. Το πρόβλημα βρίσκεται στην παρουσία του εσωτερικού στομίου.Τα συρίγγια ταξινομούνται ανάλογα με την σχέση τους με τους σφιγκτήρες, η οποία καθορίζει και την επιλογή της θεραπείας αλλά και την πρόγνωση. Τα επιφανειακά συρίγγια αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα αλλά γενικά όσο μεγαλύτερη είναι η εμπλοκή των σφιγκτήρων στο συρίγγιο τόσο πιο περίπλοκη είναι η αντιμετώπιση.



ΑΠΟΣΤΗΜΑ & ΣΥΡΙΓΓΙΟ



Υπάρχει μία στενή σχέση ανάμεσα στο περιεδρικό απόστημα και στο συρίγγιο. Το απόστημα πάντα προυπάρχει και το συρίγγιο είναι ο μηχανισμός με τον οποίο προσπαθεί το ανθρώπινο σώμα να θεραπεύσει το απόστημα. Αρα όπου υπάρχει συρίγγιο υπάρχει ή υπήρξε απόστημα. Κάθε περιεδρικό απόστημα πρέπει να παροχετευθεί το ταχύτερον δυνατόν εκτός αν εξαφανιστεί εντελώς με αντιβιοτικά. Αλλοιώς θα εξελιχθεί σε συρίγγιο. Για αυτό είναι σημαντικό όταν εκδηλωθεί περιεδρικό απόστημα να θεραπευθεί έγκαιρα και με πλήρη παροχέτευση, αλλοιώς είναι συχνό να ακολουθείται από συρίγγιο. Αν το συρίγγιο δημιουργήσει μόνο εξωτερικό στόμιο (στο δέρμα) ο άρρωστος είναι τυχερός και θα κλείσει μόνο του σύντομα. Αν όμως η παροχέτευση γίνει ταυτόχρονα και με εσωτερικό στόμιο στο ορθό τα πράγματα δυσκολεύουν.



Γιατι τα συριγγια γινονται χρονια?



Υπάρχουν 2 δυσκολίες που κάνουν τα συρίγγια να υποτροπιάζουν.

α. Ο πρωκτός δεν μπορεί να αποστειρωθεί –άρα μολυσμένο υλικό τρέχει συνεχώς μέσα στην κοιλότητα του προηγηθέντος αποστήματος και δημιουργεί χρόνια λοίμωξη.

β. Τα συρίγγια βρίσκονται σε στενή επαφή με τους σφιγκτήρες και για αυτό δεν μπορούν πάντα να εξαιρεθούν χειρουργικά με δραστικό τρόπο (υπάρχει κίνδυνος ακράτειας).



συμπτωματα περιεδρικου συριγγιου



Τα πρώτα συμπτώματα προέρχονται από το περιεδρικό απόστημα, και είναι τοπικό πρήξιμο, έντονος πόνος,πυρετός. Οταν το απόστημα παροχετευθεί μέσω δημιουργίας συριγγίου αυτά τα συμπτώματα υποχωρούν σταδιακά και αντικαθίστανται από έκκριση υγρού (discharge) το οποίο , ανάλογα με την φάση μπορεί να είναι πύον, κοπρανώδες υλικό, αιματηρό ή κίτρινο ορώδες.

Τα συμπτώματα του συριγγίου έχουν κυκλική πορεία. Μετά την αρχική παροχέτευση τα συμπτώματα καταλαγιάζουν σε λίγες ημέρες και μένει μόνο έκκριση υγρού το οποίο σιγά σιγά καθαρίζει. Ο άρρωστος πιστεύει ότι θεραπεύθηκε, ειδικά αν, σε πολλές περιπτωσεις το εξωτερικό στόμιο κλείσει τελείως. Δυστυχώς συνήθως η νηνεμία κρατά μόνο λίγες εβδομάδες ή μήνες, οπότε τα συμπτωματα επιστρέφουν δριμύτερα. Ο λόγος είναι ότι έχει παραμείνει ανοικτό το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου το οποίο δεν φαίνεται και συνεχίζει να τροφοδοτεί την κοιλότητα με μούσμένο υλικό από το έντερο. Σχηματίζεται νέο απόστημα το οποίο χρειάζεται νέα παροχέτευση. Τα συμπτώματα τότε υποχωρούν και πάλι μεχρι νεωτέρας υποτροπής. Οι υποτροπές πρέπει να αποφεύγονται διότι μπορεί να οδηγήσουν σε όλο και πιο πολύπλοκα συρίγγια και υπάρχει κι ένας μικρός κίνδυνος να δημιουργηθεί γάγγραινα του περινέου (Fournier’s Gangrene) η οποία είναι απειλητική για τη ζωή.



διαγνωση συριγγιων



Η πιο διαδεδομένη ακτινολογική μέθοδος είναι η μαγνητική τομογραφία με την οποία φαίνεται η πορεία του συριγγίου και οι ανατομικές σχέσεις. Η άλλη σύγχρονη μέθοδος είναι το τρισδιάστατο ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα - 3D Endorectal Ultrasound (3D EUS) το οποίο επιτρέπει τρισδιάστατη απεικόνιση του συριγγίου και επιπλέον επιτρέπει τη διαπίστωση αν ο πόρος είναι ανοιχτός. Το υπερηχογράφημα έχει πλεονεκτήματα - μπορεί να επαναλαμβάνεται πολλές φορές στην παρακολούθηση με μικρό κόστος, ανώδυνα και χωρίς ταλαιπωρία του ασθενούς.



ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ



Οι αρχές της θεραπείας των συριγγίων είναι αρχαίες και δεν έχουν αλλάξει με όποια νέα μέθοδο.

Αρχή πρώτη - παροχέτευση της σήψης (δηλαδή του πύου). Αυτό δεν φτάνει να γίνει μόνο κατά την επέμβαση αλλά να συνεχίσει και μετεγχειρητικά, π.χ. με την τοποθέτηση σετον.

Αρχή δεύτερη - κατάργηση του συριγγώδους πόρου. Η κατάργηση μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους: Εκτομή του συριγγίου, καυτηριασμό με διαθερμία, ραδιοκύματα, laser κλπ. Επίσης κατάργηση του πόρου γίνεται με γέμισμα του συριγγίου με υλικά. Η κατάργηση του συριγγίου πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΛΗΡΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ!

Αρχή τρίτη - κλείσιμο του εσωτερικού στομίου του συριγγίου (για να σταματήσει η συνεχής μόλυνση από το έντερο).

Αρχή τέταρτη - όλοι οι χειρουργικοί χειρισμοί πρέπει να γίνουν με προσοχή και σεβασμό στην διατήρηση της ακεραιότητας των σφιγκτήρων.

Οποιαδήποτε μέθοδος και αν ακολουθείται για την θεραπεία και ανεξάρτητα από τεχνική , ειδικό εξοπλισμό κλπ οι αρχές της θεραπείας παραμένουν ίδιες και πρέπει να γίνουν σεβαστές για να υπάρχει επιτυχία.



ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ



Υπάρχει πληθώρα χειρουργικών τεχνικών για την θεραπεία των συριγγίων. Οι τεχνικές που αναπτύσσονται προσπαθούν να γίνουν όλο και λιγότερο επεμβατικές και ανώδυνες. Κάποιες τεχνικές έχουν πλεονεκτήματα για συγκεκριμένους τύπους συριγγίων, Ολες οι τεχνικές έχουν μακροπρόθεσμα την ίδια αποτελεσματικότητα, περίπου 70% επιτυχία. Αυτό σημαίνει ότι όποια μέθοδος και αν χρησιμοποιηθεί υπάρχει πάντοτε ένα ποσοστό υποτροπής 30% . Οι υποτροπές οφείλονται σε υποτροπή της λοίμωξης (η οποία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες). Αυτό πρέπει να είναι ξεκάθαρο από την αρχή στον ασθενή για να αποφεύγεται η απογοήτευση και η δυσπιστία.



ΕΚΤΟΜΗ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ



Η ολική εκτομή του συριγγίου - "συρριγεκτομή" - είναι δυνατή μόνον εάν αυτό αφήνει ανέπαφο τον έξω σφιγκτήρα και δεν έχει εσωτερικό στόμιο. Σε κάποιες περιπτώσεις σε άνδρες είναι δυνατόν να διαταμεί με ασφάλεια μικρό τμήμα του έξω σφιγκτήρα χωρίς πρόβλημα αλλά γενικά προτιμότερο είναι να αποφεύγεται. Η πλήρης "συριγγεκτομή" είναι γενικά δύσκολο να επιτευχθεί συχνά. Ενα υποκατάστατο είναι η μερική εκτομή μέχρι το όριο του σφιγκτήρα που ονομάζεται "συριγγοτομή".



ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΕΤΟΝ



Το σετόν –Seton- είναι μια αρχαία μέθοδος, περιγραφείσα από τον Ιπποκράτη, με την οποία τίθεται υπό έλεγχο ο φαύλος κύκλος της σήψης –αποστήματος –παροχέτευση δια του συριγγίου. Το σετόν είναι είτε ένα ράμμα (ναυλον κλωστή) είτε ένα ελαστικό νήμα που διατηρεί ανοικτό τον πόρο του συριγγίου και προλαμβάνει την επαναδημιουργία της λοίμωξης. Το σετόν εισάγεται στο συρίγγιο και εκβάλλει και από το εσωτερικό και από το εξωτερικό στόμιο, είναι ανώδυνο και μένει στη θέση του για ορισμένους μήνες. Το πόσο θα μείνει εξαρτάται από την πορεία της σήψης.

Υπάρχουν 2 είδη σετόν. Το Ιπποκράτειο ή "σφιχτό" - "tight seton", που είναι ένα νάυλον νήμα που σταδιακά περνάει δια μέσου του σφιγκτήρα όπως ένα σύρμα μέσα από τον πάγο και καταργεί το συρίγγιο.

Το "χαλαρό" - ¨loose seton" που δρα σαν παροχέτευση του πύου και μένει για πολλές εβδομάδες ώσπου να καθαρίσει η λοίμωξη.



VAAFT (Video-Assisted- Anal- Fistula-Treatment)



Ενδοσκοπική μέθοδος που απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εμπειρία. Την μέθοδο εφαρμόζουμε ήδη στο Τμήμα Χειρουργικής Εντέρου-Ορθού στο Metropolitan General με επιτυχία. Η μέθοδος χρησιμοποιεί ένα ενδοσκοπικό «Συριγγοσκόπιο» (Fistuloscope) το οποίο εισέρχεται δια του εξωτερικού στομίου του συριγγίου και εξετάζει εκ των ενδον τον πόρο του συριγγίου, ανακαλύπτει τους τυχόν επιπλέον πόρους και τις αποστηματικές κοιλότητες. Ταυτόχρονα γίνεται πλύση του πόρου και ανακαλύπτεται ενδοσκοπικά το έσω στόμιο του συριγγίου. Ο ουλώδης και μολυσμένος ιστός καυτηριάζεται και αφαιρείται ενδοσκοπικά με ειδικά μικρο-εργαλεία χωρίς να χρειάζεται να γίνουν μεγάλες τομές-τραύματα. Αφού γίνει πλήρης καθαρισμός-debridement του μολυσμένου ιστού το έσω στόμιο κλείνεται με δημουργία κρημνού (flap). Το έξω στόμιο παραμένει ανοιχτό για παροχεύτεση. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι

– αποφεύγεται η δημιουργία μεγάλων χειρουργικών τραυμάτων, υπάρχει μόνο μια μικρή οπή στο εξω στόμιο του συριγγίου

– ανευρίσκονται όλοι οι κρυφοί πόροι συριγγίων και αποστηματικές κοιλότητες και καθαρίζονται εκ των ένδον

– Κλέινεται το έσω στόμιο του συριγίου που είναι υπεύθυνο για υποτροπές

– δεν χρειάζεται νοσηλεία και η ανάρρωση είναι ταχύτατη Η μέθοδος VAAFT είναι κατάλληλη κυρίως για τα μακριά και τυφλά συρίγγια, τα αποκαλούμενα ευθυισχιακά.



lift



Η επέμβαση LIFT είναι μια παραλλαγή της κλασσικής συριγγο-τομής. Το συρίγγιο διαχωρίζεται από τον σφιγκτήρα προσεκτικά και τα 2 άκρα του καταστρέφονται - απολινώνονται ξεχωριστά.



θεραπεια κρημνου -flap advancement



Η θεραπεία με δημιουργία κρημνού είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία συριγγίου. Κατ΄αυτήν δημιουργείται ένας ιστικός κρημνός είτε από βλεννογόνο του εντέρου είτε δερματικός κρημνός, ο οποίος μεταφέρεται και καλύπτει το έσω στόμιο του συριγγίου. Εϊναι μεγαλύτερη επέμβαση από τις υπόλοιπες αλλά επειδή σε χέρια ειδικών έχει πολύ καλά αποτελέσματα είναι ενδεδειγμένη σε δύσκολα , χρόνια συρίγγια στα οποία άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει.



LASER



Η χρήση Laser ακούγεται πάντα ελκυστική και μη επεμβατική, και ως ένα σημείο είναι έτσι σε πολλές ιατρικές ειδικότητες. Στη χειρουργική των περιεδρικών συριγγίων το Laser μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της ηλεκτρικής διαθερμίας, για καλυτερη κατανομή της ενέργειας στην νεαροποίηση (debridement), δεν είναι όμως σαφές από την βιβλιγραφία αν έχει πλεονέκτημα. Χρησιμοποιείται για τον καυτηριασμό του συριγγώδους πόρου και είναι μια εύκολη τεχνική που μπορεί να γίνει και χωρίς γενική αναισθησία , όμως η επιτυχία της θεραπείας του συριγγίου δεν βασίζεται μόνο στο Laser αλλά στην συνολική τήρηση των αρχών που αναφέρουμε πιο πάνω και στην εμπειρία του χειρουργού που είναι το σημαντικότερο. Επομένως, εάν δεν υπάρχει θέμα κόστους (το Laser προσθέτει περίπου 500 ευρώ στο κόστος της επέμβασης) τότε το Laser μπορεί να προσφέρει ένα χρήσιμο συμπλήρωμα στις τεχνικές των επεμβάσεων, αλλά δεν μπορεί να προφέρει θεραπεία από μόνο του.



ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ



Γέμισμα του συριγγίου με βιολογικά υλικά είναι συχνή πρακτική για είκοσι χρόνια. Διάφορα υλικά έχουν δοκιμαστεί, όπως κόλλα ινώδους, ενα βύσμα κολλαγόνου (Collagen plug), πάστα κολλαγόνου κλπ Η μέθοδος έχει επιτυχία αλλά μόνο αν συνδυαστεί με άλλη χειρουργική επέμβαση, το κλείσιμο του έσω στομίου Αυτό έχει δοκιμαστεί με διάφορους τρόπους, είτε απλή συρραφή με βιολογικό υλικό είτε με δημιουργία κρημνού. Τελευταία εξέλιξη είναι η χρήση μιας οργανικής κόλλας του Κυανο-ακρυλικου (Cyanyl-Acrylate) που έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας.



ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ



Η θεραπεία των συριγγίων χαρακτηρίζεται από πολλές υποτροπές. Καμμία μέθοδος δεν έχει ξεκάθαρο πλεονέκτημα για όλες τις περιπτώσεις. Ολες οι μέθοδοι, μετά τους αρχικούς ενθουσιασμούς, αποδεικνύονται μακροπρόθεσμα περίπου 70% αποτελεσματικές, δηλαδή ένα 30% παρουσιάζει υποτροπή. Αυτό σημαίνει επανεπέμβαση. Για αυτό είναι σημαντικό οι επεμβάσεις να είναι συντηρητικές και με όσο λιγότερο τραύμα είναι δυνατόν, αυτός είναι και ο σκοπός όλων των νέων τεχνικών. Οταν όμως έχουν υπάρξει αποτυχίες και υποτροπές τότε πρέπει να εφαρμόζεται από έμπειρο χειρουργό ορθού η επέμβαση κρημνού (mucosal advancement flap) που δίνει τα καλύτερα οριστικά αποτελέσματα. Ομως όλες οι μέθοδοι έχουν την θέση τους.

Οταν οι ασθενείς ρωτούν "ποια μέθοδο εφαρμόζετε?" η απάντηση ειναι "Ολες! Την κάθε μέθοδο για το συρίγγιο όπου έχει ένδειξη και καλύτερες πιθανότητες επιτυχίας."



ΣΥΡΙΓΓΙΑ ΚΑΙ ΑΚΡΑΤΕΙΑ



Υπάρχει πάντα η ανησυχία του ασθενούς ότι επέμβαση σε συρίγγιο θα προκαλέσει ακράτεια. Εξασφάλιση παρέχει μόνον η τέλεση των επεμβάσεων από πιστοποιημένους χειρουργούς εντέρου - ορθού εξειδικευμένων στα συρίγγια. Ο κίνδυνος να κοπεί ο σφιγκτήρας στην επέμβαση είναι πολύ μικρός έως αμελητέος στα χέρια εκπαιδευμένου χειρουργού. Από την άλλη, τυχόν ελλιπείς και ατελείς επεμβάσεις που επιτρέπουν παράταση της σηπτικής κατάστασης επί μακρόν προκαλούν ακράτεια λόγω φλεγμονής. Η χρόνια φλεγμονή του σφιγκτήρα προκαλεί ίνωση, ελλιπή λειτουργία και ακράτεια.



ΣΥΡΙΓΓΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΟ-ΟΡΘΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ



Το ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο όχι μόνο για την αρχική εκτίμηση / διάγνωση αλλά και για την εύκολη συχνή παρακολούθηση της μετεγχειρητικής πορείας του συριγγίου και της πρόληψης υποτροπών. Εϊναι απλή, ακίνδυνη, γρήγορη και ανώδυνη εξέταση που παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την πορεία της λοίμωξης των σφιγκτήρων και συλλογής πύου. Στο Ιατρείο Εντέρου - Ορθού τελείται τρισδιάστατο 3D ενδο-ορθικό υπεηχογράφημα σε όλους τους ασθενείς με συρίγγιο για καθορισμό της άριστης θεραπείας.


Τηλ 210 6198476